Reembolso

Confira as regras

O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outras coberturasprevistas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.

Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário.

• Deve estar expressamente previsto no contrato do plano de saúde qual é o documento exigido pela operadora para a solicitação do reembolso. Consulte a sua operadora.
• É recomendada a apresentação da nota fiscal relativa aos procedimentos realizados nos prestadores de serviços. O recibo fornecido pelo prestador do serviço também é considerado um comprovante de pagamento, pois ele atesta que o pagamento foi realizado e recebido.
• A operadora não pode exigir, para fins de reembolso, que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde). Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES. A operadora somente pode exigir o registro do prestador de serviço no seu conselho profissional.
• A operadora de planos de saúde deve observar a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), Lei nº 13.709/2018, no que se refere a dados particulares dos beneficiários, de modo a não se configurar uma prática abusiva por parte da operadora a exigência de determinado documento para comprovar o pagamento de despesas assistenciais para fins de reembolso.

Atenção! Apenas o beneficiário do plano de saúde, ou seu representante legal, pode fazer essa solicitação. Não compartilhe seus dados de planos de saúde com ninguém, eles são sigilosos e intransferíveis.

A operadora deverá concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso no prazo máximo de 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso pelo beneficiário. 

Quem tem direito

Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos:

• Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;
• Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.

Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias contados da data de solicitação.

Contratos com livre escolha de prestadores

Existem contratos que já possuem previsão de livre escolha de prestador. Se o seu contrato possuir essas cláusulas, o reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente.

Nesses casos, a operadora precisa informar quais os procedimentos que o consumidor pode utilizar no sistema de livre escolha de prestadores.

A operadora também precisa dar todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa calcular o valor que vai receber de volta.

A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser de fácil acesso e a operadora deve ficar à disposição para explicar qualquer dúvida que você tenha.

Além disso, o valor desse tipo de reembolso, do sistema de livre de livre escolha, não pode ser menor que o valor praticado na rede credenciada. Ou seja, a operadora não pode restituir menos do que teria pago diretamente ao prestador de saúde.

Urgência e emergência

Independente do seu contrato possuir ou não reembolso, se precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, você tem direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.

Fique atento!

• Não pode haver reembolso de valores diferentes por prestador.
• Caso o procedimento que você tenha realizado não estiver no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a operadora não terá obrigação de realizar o reembolso. Confira aqui o que o seu plano deve cobrir.
• Se você tiver alguma dúvida ou tiver algum problema com reembolso pela sua operadora, entre em contato com a ANS pelo Fale com a ANS.

Informações mais detalhadas sobre o reembolso podem ser visualizadas no documento técnico elaborado pela ANS sobre o tema. Para consultá-lo acesse aqui.

A ANS também elaborou uma Cartilha sobre reembolso. Acesse a cartilha aqui.

Fonte: gov.br